Publicada en:
Revista Visión. Vol.5 Nº 19. Diciembre 2000
Epidemiología

Las infecciones urinarias (IU) representan cerca del 40 % de todas las infecciones hospitalarias. Más del 90 % de las (IU) están asociadas a cateterismo vesical, siendo un 10 % secundarias a manipulaciones quirúrgicas o instrumentales de la vía urinaria inferior (4) (5). Datos del reporte de Vigilancia Epidemiológica de infecciones hospitalarias de los Estados Unidos (NNIS), correspondientes al período enero 1992 a mayo de 1999, señalan una media de 6,5 por cada 1000 días de uso de catéter vesical para las unidades de cuidados intensivos (UCI) médico – quirúrgicas ; 7, 0 para las UCI médicas y de 5,1 para las UCI pediátricas (6).
Estudios realizados demostraron que las ITU retrasaban la externación entre 1 y 4 días, con un costo adicional aproximado de U$S 4.000 (2) (5).
La prevalencia de las infecciones del tracto urinario varía considerablemente con la edad y el sexo, si bien, en general se considera que, en los distintos grupos de edad, las mujeres son afectadas con mayor frecuencia. Este se debe a diferencias anatómicas entre la uretra femenina y la masculina. En la uretra femenina, los gérmenes entéricos tienen un mejor acceso de entrada a la vejiga.
Un grupo bastante proclive a este tipo de procesos infecciosos son los adolescentes y adultos jóvenes sexualmente activos, en quienes la incidencia de infecciones por Chlamydia trachomatis ha aumentado de manera preocupante, en los últimos años. A partir del inicio de las relaciones sexuales aumenta el riesgo de la mujer debido a la fricción del ureter durante el acto sexual, lo que aumenta la entrada de bacterias (7).
En la comunidad son más frecuentes las IU en las mujeres que en los hombres y están siempre asociadas a predisposiciones genéticas. En los recién nacidos, las mujeres son más frecuentemente afectadas que los varones, probablemente porque la uretra es más corta en las niñas. En la edad preescolar la incidencia está alrededor del 1% y en los escolares entre 1.5 % y 2 % (8)(9).
Las mujeres embarazadas también tienen una mayor predisposición que otros grupos, siendo frecuente la pielonefritis en el embarazo. Otros factores que aumentan la predisposición, están asociados con problemas de orden físico como vejiga neurogénica o vejigas con malformaciones anatómico - funcionales, ya que ambos aumentan el volumen residual de la orina.
Existen diferencias individuales en cuanto a la susceptibilidad o resistencia a la aparición de infecciones de las vías urinarias, que están determinados por factores inherentes al huésped y a los agentes infecciosos. Entre los primeros está la producción local de anticuerpos tipo IgA y la presencia de moléculas a nivel de la membrana celular, que facilitan la adhesión de bacilos Gram negativos al epitelio urinario. Hay factores de tipo genético que están relacionados con el fenotipo sanguíneo P y con ausencia de secreción de antígenos de grupo sanguíneo (5) (7).
De igual manera, son más proclives a las infecciones urinarias los pacientes con diabetes mellitus, obstrucción del flujo urinario, presencia de cálculos vesicales, reflujo vesículo – ureteral, alteraciones neurológicas, embarazo, alteraciones inmunológicas, enfermedad granulomatosa crónica y caterismo vesical (10).
En cuanto a los agentes infecciosos, es su capacidad de adherirse al epitelio la que determina la virulencia de las aerobactinas, que están relacionadas de manera directa con la patogenicidad de los microorganismos. La bacteria Escherichia coli posee filamentos que le permiten adherirse con mayor facilidad al epitelio urinario, pues interactúan con diversas glicoproteínas presentes en la superficie de las células.
La presencia de leucocitos en la orina es definida como PIURIA, mientras que la presencia de microorganismos en la orina es definida como BACTERIURIA.
Estudios realizados por Platt R. (11) 1983 y por Kunin C. ( 12) en 1987, demostraron que el 80 % de todas las infecciones urinarias presentan cultivos de orina a razón de 100.000 bacterias por ml. Sin embargo, otros estudios como los realizados por Stamm W. y colaboradores en 1980 (13) y 1982 (14) y por Kunin y collaboradores en 1993 (15) encontraron conteos menores que este número, hasta 100 bacterias por ml en mujeres asintomáticas.
La bacteriuria (100.000 ufc/ml de orina), puede estar asociada a un solo microorganismo, o a varios (polimicrobiana). En los últimos años se ha visto una disminución de la bacteriuria asociada a sonda vesical. Esto pudo atribuirse a la pronta remoción del catéter urinario, a un aumento en el uso de antibióticos sistémicos en pacientes cateterizados, y a la aplicación de medidas más efectivas en el control de infecciones.
En general, el tratamiento de las bacteriurias asintomáticas no está recomendado. En otro aspecto, puede incrementar la emergencia de gérmenes multirresistentes.
En algunas circunstancias, la persistencia de la infección, puede ocasionar prostatitis, epididimitis, cistitis, pielonefritis, y bacteriemias por gérmenes gram negativos, especialmente en pacientes de alto riesgo.
La colonización persistente del tracto urinario ha sido reportada como resultado de repetidos episodios de bacteriemia en pacientes neutropénicos.
La incidencia de la bacteriemia asociada a catéter urinario, aumenta con el incremento de días de cateterización. El riesgo de adquirir bacteriemia es de aproximadamente el 5 % por día y para cada día de permanencia del catéter.
La bacteriemia suele aparecer en un porcentaje muy bajo de pacientes, pero es una complicación que puede asociarse con frecuencia a la muerte (1% de los casos) (5).
La incidencia de bacteriemias concomitantes es frecuente en niños y su incidencia disminuye con la edad. La incidencia de Cándida sp. en las IU de pacientes pediátricos fue calculada en un 22 % (8) (9).
Muchos de los agentes causales de infección urinaria forman parte de la flora intestinal endógena del paciente, pero en gran cantidad de casos pueden ser adquiridos por contaminación cruzada, desde otros pacientes, a través de las manos del personal o por contaminación de soluciones y uso de equipos no estériles.
El advenimiento de sistemas de drenajes cerrados no impidió la aparición de casos de infección urinaria, pero logró disminuirla considerablemente.

Patogenia

Los microorganismos que habitan la uretra distal o el meato pueden ser introducidos a la vejiga en el momento de la colocación del catéter urinario. Los porcentajes reportados de infección urinaria después de una sola cateterización son muy bajos. Esto sugiere que, en individuos sanas, los microorganismos son eliminados por mecanismos antibacterianos propios de la mucosa de la vejiga.
Cuando el catéter está colocado, los microorganismos pueden llegar a la vejiga desde la mucosa periuretral o bien desde el interior del catéter.
La punta de la sonda y el balón intravesical irritan la mucosa de la vejiga. Alrededor del balón y de la sonda se forman concreciones mucoides y calcáreas que sostienen el crecimiento bacteriano. Por otra parte, en el interior de la sonda vesical también se produce una proliferación microbiana donde su luz y la pared externa sirven de soporte físico para una proliferación bacteriana que se organiza en capas de biofilm. Las bacterias se mantienen adheridas mediante organelas específicas como las fimbrias y también mediante mecanismos inespecíficos como la producción de glicocalix y películas biológicas. En éstas últimas, las bacterias están protegidas del arrastre de la orina y posiblemente de la acción antibiótica.
El mecanismo por el cual las bacterias alcanzan la vejiga, es un movimiento ascendente desde la uretra, a través del moco periuretral que entra en contacto con la superficie externa del catéter.
Con el comienzo del uso de catéteres de silicona, se observó que éstos producían una menor respuesta inflamatoria de la uretra que los catéteres de látex, y que el crecimiento de los biofilms bacterianos en su interior era menor.
Las sondas de látex facilitan mucho más la adherencia de microorganismos que las de PVC. Las sondas de silicona son las que menor adherencia permiten. Los catéteres vesicales, compuestos de materiales biocompatibles como el teflón e hidrogel, son los recomendables para evitar la irritación de la vejiga (5) (1) (16).
Un estudio comparativo, que abarcó 482 pacientes, realizado por Johnson y colaboradores mostró igual incidencia de bacteriuria entre los catéteres urinarios impregnados en plata y los de silicona. También se realizaron estudios con catéteres impregnados en antibióticos. Los estudios realizados hasta el momento no son suficientes para evaluar la eficacia de los catéteres impregnados en óxido de plata o con antibióticos (Ver Cuadro I: Estudios realizados para medir la eficacia de catéteres impregnados con óxido de plata y antibióticos) (16).
Cuando el catéter urinario tiene dimensiones mayores a las apropiadas para el paciente, se favorece la colonización. Del mismo modo, cuando el balón es grande o está muy lleno, la cantidad de orina residual aumenta las probabilidades de infección. Los catéteres con un balón mayor a 10 ml deben reservarse para situaciones específicas o para mujeres con ruptura de musculatura pélvica. El balón debe llenarse con solución fisiológica o agua destilada estéril. Cuando se llena con solución fisiológica, el deterioro del balón es más rápido y se facilita la adherencia de sus paredes debido a la formación de cristales de sodio (1) (7).
Aunque la concentración microbiana inicial se pueda considerar de baja magnitud, en más del 90 % de los casos, si la sonda permanece, progresa hasta alcanzar concentraciones de alta magnitud. La infección urinaria asociada a CV está directamente relacionada con el tiempo de permanencia. Las alteraciones anatómicas y fisiológicas producidas por la SV persisten después de retirada y el riesgo de infección se mantiene por un determinado período de tiempo (7 días).
En resumen, los sitios de riesgo para la migración de gérmenes a la vejiga son ( además del ingreso durante su colocación), la zona periuretral, el lumen del catéter y la unión entre catéter y la tubuladura de drenaje (3) (4) (5).

Etiología

Los microorganismos implicados en las infecciones urinarias asociadas a CV más frecuentes son: Escherichia coli (especialmente en infecciones urinarias de la comunidad), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus sp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Serratia sp. y Cándida sp.
Muchos de estos microorganismos son parte de la flora endógena del paciente, pero pueden ser adquiridos por contaminación cruzada desde las manos del personal, soluciones o equipos no estériles. Los microorganismos como Serratia marcescens y Pseudomonas cepacia, tienen una significancia epidemiológica especial. Estos microorganismos no residen en el tracto gastrointestinal, o sea no forman parte de la flora endógena. Esto sugiere por lo tanto, que han sido transmitidos desde una fuente exógena .
La mayoría de las infecciones urinarias por gérmenes Gram positivos (excepto los enterococos) son de menor duración que las causadas por Gram negativos.
La bacteria Escherichia coli causa entre el 80 % y el 95 % de episodios primarios de infecciones del tracto urinario (ITU) y entre el 70 % al 80 % de episodios recurrentes.
La cepas encapsuladas de Escherichia coli, así como aquellas productoras de fimbrias, son las más comúnmente aisladas en niños con ITU, incluyendo pielonefritis.
Las bacterias Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus sp. , fueron asociadas con ITU recurrentes o como resultado de instrumentación del tracto urinario.
Proteus sp. fue hallada más comúnmente en el tracto urinario de varones que de las mujeres. Las bacteriurias por Proteus mirabilis están asociadas con obstrucción del catéter urinario (5) (10) (7).

Complicaciones asociadas al cateterismo vesical

a) Infecciones urinarias sintomáticas que son observadas con frecuencia en cateterizaciones de corto tiempo y pueden incluir: fiebre, pielonefritis aguda y bacteriemia que en algunos casos puede llegar a la muerte.
b) Infecciones urinarias asociadas con cateterización de larga permanencia incluyen: obstrucción del catéter, cálculos urinarios, infecciones periurinarias localizadas (fístula uretral, epididimitis, absceso escrotal, prostatitis, acceso prostático), inflamaciones renales crónicas, insuficiencia renal y después de muchos años, cáncer de vejiga. La fiebre asociada a cateterización de larga permanencia es de 1 por cada 100 días de uso del catéter. Pielonefritis, bacteriemia seguida de muerte, pueden ser complicaciones asociadas a este tipo de cateterización.
c) El complejo material que obstruye los catéteres urinarios está compuesto por bacterias, glicocálix, proteínas y cristales precipitados. Algunos pacientes tienen mayor tendencia que otros a presentar en forma frecuente la obstrucción del catéter. La bacteria Proteus mirabilis ha sido asociada con obstrucción debido a que la ureasa que hidroliza urea y amonio, aumenta el pH y causa cristalización. El microscopio electrónico demostró que los cristales ubicados en el lumen del catéter contienen biofilm bacterianos.
d) Obstrucción del catéter: Los catéteres pueden resultar obstruidos por varios motivos: coágulos de sangre luego de cirugías urológicas, mucus, incrustaciones, cálculos renales, espasmos vesicales, obstrucción mecánica por impacto fecal o posición inapropiada del tubo de drenaje urinario. El desarrollo de incrustaciones es una causa de obstrucción relativamente común y que puede promover el desarrollo de infecciones. Se han sugerido varias técnicas para disminuir esta complicación. Por ejemplo, aumentar la hidratación que recibe el paciente con el fin de prevenir las incrustaciones posibles ante el aumento del flujo de orina. Sin embargo, esta recomendación aún no ha sido bien estudiada. Otro método sugerido ha sido la acidificación de la orina. En un estudio randomizado no se encontraron diferencias significativas en el desarrollo de incrustaciones en el catéter, cuando se comparó la instilación de varios agentes acidificantes versus solución salina normal (Kennedy, 1992). Otro estudio similar realizado por Dieckhaus y Garibaldi en 1998 no demostró beneficios y por tal razón no fue recomendado (16) (1) (5).

En 1999, la Academia de Políticas para el Cuidado de la Salud e Investigación (AHCPR) de los Estados Unidos, publicó los resultados de estudios destinados a prevenir y manejar las IU en personas con parálisis. Las conclusiones de estos estudios destacaron que:

INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS
A CATETERISMO VESICAL (CV)

(Catéter vesical es usado como sinónimo de sonda vesical y viceversa)